En apposant ma signature au bas du présent formulaire, je confirme que je comprends et que j’accepte ce qui suit.

1. Les programmes de consultation d’Arcora sont conçus comme des programmes de traitement en santé mentale ciblé et à durée limitée, qui utilisent des modalités factuelles.
2. Des renseignements nécessaires à la gestion de mon dossier seront recueillis et utilisés. Ces renseignements, notamment les renseignements personnels, les notes de contact, les dates de mes séances, le résumé des interventions, l’évaluation générale de mes progrès et les résultats des consultations, seront recueillis, utilisés et divulgués conformément aux lois fédérales et provinciales applicables. Les renseignements recueillis servent à assurer la facturation appropriée des services et une diligence thérapeutique raisonnable.
3. Aucun renseignement susceptible de révéler mon identité ou le contenu de mes séances de consultation ne sera divulgué à mon employeur ou à d’autres tiers sans mon autorisation écrite. Dans le cas de consultations auxquelles participent des membres de ma famille ou d’autres personnes, Arcora ne peut être tenue responsable d’une violation de confidentialité commise par un client envers un autre client.
4. La nature confidentielle de mes consultations sera respectée, sauf s’il y a lieu de croire qu’il y a un risque pour moi-même ou pour autrui (y compris un enfant) ou si un tribunal exige le dossier. Arcora ne divulguera le contenu de mon dossier que conformément aux lois applicables.
5. Les employés d’Arcora qui gèrent mon dossier conserveront et traiteront tous les renseignements personnels de manière confidentielle et conformément aux lois fédérales et provinciales applicables. Ces renseignements confidentiels ne sont conservés que par le professionnel du réseau d’Arcora, les employés d’Arcora et les entrepreneurs et/ou associés désignés d’Arcora.
6. Des renseignements anonymes relatifs à mon traitement peuvent être utilisés aux fins de recherche en ce qui concerne l’efficacité du programme, la satisfaction, l’amélioration des services et la démonstration des répercussions du programme. Je peux recevoir par courriel un questionnaire confidentiel concernant ce qui précède.
7. Afin d’assurer le meilleur service et les meilleurs soins possibles, les professionnels du réseau d’Arcora peuvent participer à des consultations cliniques (individuelles ou de groupe) menées par des membres du personnel d’Arcora concernant mon traitement. Dans le cas des consultations de groupe auxquelles d'autres professionnels du réseau d’Arcora participent, seuls les renseignements cliniques non identificatoires sont partagés.
8. Des données démographiques non identificatoires et des données d’accès sont recueillies et mises en commun pour les rapports d’utilisation destinés aux assureurs. Des factures mensuelles sont envoyées aux assureurs en utilisant des numéros de certificat de régime ou des codes de dossier confidentiels en cas de facturation directe aux employeurs.
9. Les professionnels du réseau d’Arete doivent rester neutres. Ils ne posent pas de diagnostics ni ne formulent de recommandations concernant des questions d’ordre juridique, médical ou professionnel, en fonction des renseignements recueillis durant les séances d’Arcora. Les professionnels du réseau d’Arcora ne sont pas autorisés à prendre part aux relations professionnelles, à participer à l’évaluation des dossiers d’invalidité ni à agir comme témoins experts devant un tribunal. Ils ne peuvent pas rédiger de rapports ou de lettres pour des raisons non citées dans la demande initiale de consultation, ce qui pourrait placer Arcora dans une situation de conflit d’intérêts avec l’employeur.
10. Les rapports présentés à Arcora constituent un résumé des séances de consultation; ils sont confidentiels et demeurent la propriété d’Arcora. Je peux consulter ce résumé en compagnie d’un employé d’Arcora ou en obtenir une copie sur demande.
11. Je peux déposer une plainte ou demander d’être jumelé à un autre professionnel du réseau d’Arcora en tout temps. Arcora peut recueillir des renseignements pour veiller à ce que la prestation de services me donne entière satisfaction.
12. Le présent consentement est valide pendant la période au cours de laquelle Arcora doit gérer le dossier.

Frais : Le coût des séances est couvert par mon programme d’aide. Je sais qu’Arcora ne couvrira pour mon compte les frais d’annulation tardive ou d’absence injustifiée que pour une seule séance par référence; ces frais seront couverts au tarif d’Arcora. Cela sera pris en compte dans le nombre total d’heures de services qui m’est attribué au titre de mon régime et, de ce fait, ne peut dépasser les heures disponibles en vertu du régime. Je devrai toutefois payer le coût complet des autres rendez-vous manqués et rendez-vous modifiés ou annulés moins de 24 heures à l’avance, comme peut le décider le professionnel du réseau Arcora et peu importe le mode de consultation (en personne, par téléphone ou par vidéo).

Fermeture du dossier : Les programmes de consultation d’Arcora sont conçus comme des interventions à durée limitée plutôt que des interventions à durée illimitée. Par conséquent, si aucun rendez-vous n’est fixé dans une période de 60 jours, le dossier peut être fermé. Arcora fera un suivi auprès du professionnel de son réseau et du client avant la fermeture du dossier. Ce dernier peut être rouvert si des services sont requis ultérieurement.

Consentement éclairé : Les avantages, les limites et les risques des services de consultation m’ont été expliqués. J’ai lu et compris ce qui précède et j’ai discuté de toute question avec le professionnel du réseau d’Arete.